关于职工医疗制度改革的一点思考

近年来，由于我国城市人口老化、期望寿命延长以及医疗机构外偿机制方面存在的问题，我国城镇职工的医疗费用迅速上涨，不少企业不胜负担，职工的医疗保障也受到影响。积工医疗制度的改革，远远滞后于整个经济体制的改革，已成为政府和公众共同关注的焦点。国家统计局等部门最近组织的职工最关心的问题调查结果表明，有47%的职工把医疗保险作为他们最关心的问题。在不久前广东省总工会进行的专题问卷调查中，有74.3%的职工认为，现行医疗保险制度“很有必要”和有必要”进行改革。

针对我国原有的以企事业单位为基础的医保险体制所存在的问题，从1994年开始，我国各地城镇进行了以镇江、九江经验为样板的医疗保险体制改革。改革的要点是：改变医疗费用的筹集方式，由以往的各单位自行筹集改为地方政府统筹，以增加医疗保险基金承担风险的能力，同时也可解决各单位因职工的年龄结构不同所带来的医疗费用负担苦乐不均的问题；引入需求制约机制，增加需求方对医疗取务的付费比例，从而在一定程度上制约了需家方对医疗保险的过度需求。

笔者以为，“两江改革”充其量只是一种阶段社、过渡性的改革。“两江改革”模式并章有触动“按服务收费”的付费方式，未能对率疗机构即供给方过度使用医疗资源（如过度胃药，动辄使用非必要的检测手段等）产生内车的制约机制。医疗保险费用仍然偏高，企业负担仍然较重，企业的医疗保险基全上缴率不理想，并有进一步下降的趋势，从而危及医疗保险基金的可持续性发展。

到目前为止，我们所看到的所有的医疗保险改革措施，在本质上都属于“需求策略”，即通过需求方负担一部分医疗费的办法来制约对医疗服务的过度需求，而在很大程度上忽视了“供方策略”，即通过一定的补偿机制和有关政策来影响医疗服务提供者的行为。常识告诉我们，医生对于提供什么样的医疗服务比病人当然具有更大的发言权，也就是说，医疗服务提供者始终是处在主导地位的，如果提供者倾向于过度使用医疗资源，那么，单靠制约需求方，其效果显然是大打折扣的。

在这种大背景下，一方面，医疗费用漏润很大，浪费惊人；另一方面，低收入家庭却轻易不敢上医院。据广东省统计局调查，我省城镇居民人均医药费支出在经历了连年增长之后，1998年度首次出现下降，而且下降幅度达14.7%。专家分析，下降的主要原因，一是政府部门加大了对药品价格、流通环节和医疗机构开药和收费的监管力度，二是由于相当部分单位实行医疗费用包干到人，职工看病吃药也要精打细算。统计数据表明，在不同收入层次居民中，低收入家庭医疗费支出降幅最大，下降幅度达29%。无怪乎去年广州一些大医院满腔热情推出的“医疗送温暖”活动—下岗职工优惠门诊，在实践中却普递遭受冷遇。用一位下岗女工的话说就是：“免几块钱挂号费、诊疗费吸引力不大，而大型检查就算是打了八折也负担不起。”目前，好几家省、市大医院的“送温暖门诊”皆因坐诊医生空坐终日无所事事而不得不悄然收档。（广州日报1999.3.10）

在近几年过渡性的医疗体制改革中，上海市首先推出的“总量控制、结构调整”方案颇有新意，许多地方值得我们借鉴。其主要内容包括：规定每年各医疗机构收费总额的增长幅度上限，规定药品在总收入中的增长幅度上限，调整医疗服务价格，适当提高技术劳务的收费标准等。资料显示，改革实施后，上海市的医疗费用增长率明显下降，医院的收入结构也得到恰理调整，药品在医院收入中的比重由改革前的60%以上降到50%以下。

深圳市两年前开始实施的《深圳市基本医疗保障暂行规定），可以说是我国医疗保险领域具有里程碑意义的文献。之所以这样说，是因为这个《规定》第一次引入了“启动资金”的概念，它对我国现有的医疗保险架构的冲击和震动是巨大的。这个文件的第15条明确规定：“财政和用人单位应当为45周岁以上的在职职工和退休人员的医疗个人帐户提供启动资金，初次参保时一次性进入个人帐户。启动资金的标准，为本人上年度工资总额的5%，退休人员为本人上年度退休金的10%。”引进了“启动资金”这一概念，现行的“企业——职工”负担的格局，就转化为“政府一企业一职工”的全新格局，从而使企业的负担相对减轻，职工个人的待遇标准则可以大大提高。

《深圳市基本医疗保险暂行规定》另外一个特色就是，除了跟个人帐户（需方）挂钩之外，也跟医院开支（供方）挂上了钩，定点医疗单位在额定上限内节约了开支，社保局将按一定比例给予奖励。

虽然如此，深圳市的医疗改革仍存在一些小小的缺憾。笔者以为，鉴于目前药费加价已经成为医院收入的一个重要来源，从而不可避免地会带来过度用药的倾向。解决这一问题的最简单、震动最小的办法就是实行医药分家。医院只管开处方，病人可以凭处方在自己选择的药房买药。由于切断了医院和药品经营的关系，医院就不再有开大处方的激励机制。

药价高企、“以药养医”现象已经引起职能部门高度重视。在3月份举行的全国人大会议期间，国家劳动和社保部副部长王东进在答记者问时谈到，在即将出台的新的医改制度中，将会实行医药分开管理，分别核算，在管理体制上分别对“医”和“药”进行政策调整。卫生部也将出台有关措施，对医院在药品方面的收入进行成本核算，逐年降低药品收入在医院总收入中的比例，以改变目前不正常的“以药养医”的现状。同时，还将采取有力措施，切断医疗机构及医疗人员与医药营销单位的不正当经营往来关系，由专职部门负责对药品的采购进行集中管理。（工人日报1999.3.12）

专家预测，在今后三十年内，我国人口将逐步老化，在2030年左右，我国65岁以上的老年人口比重将达30%以上。如何在现有的改革方案基础上，进一步改进职工医疗保险体制，使之更加适应经济体制改革的进程，在稳定职工队伍、稳定社会方面发挥更加积极的作用，无疑是我们将要面临的一个重要课题。

（（作者单位：广东省总工会）