建立我省职工医疗福利新机制初探

编者按：劳保医疗制的改革一直是全国关注的热点问题，同时，它又是整个社会保险改革的难点问题。广东省总工会调研室和广东省人民政府社会经济发展研究中心就此问题进行了调查和探讨，提出了一些改革的初步设想。本刊现子以刊登，以期引起全雀各级工会的重视和探讨。

一、我省职工医疗福利现状

（一）劳保医疗制度产生的背景及其作用

我省的劳保医疗制度是五十年代初根据国家的规定建立的。当时，企业将劳保医疗费称为职工医药卫生费，它包括职工及其供养的直系亲属的医药费、职工因工负伤就医费、医务人员工资、医务经费等，其费用提取比例为职工工资总额的5.5%(1969年前职工福利金提取比例为职工工资总额的8%，后改为11%）。在行政单位实行的是公费医疗，所需费用由财政规定人均定额，统一管理使用。这是在当时产品经济体制下制定的供给型的福利制度。它对于提高劳动力的素质、保证职工身体健康、减轻或解决职工的后顾之忧、促进生产的发展起了十分重要的作用。

1978年以来，为了适应经济体制改革的要求，我省先后对医疗制度进行了一些改革和探索，主要是（1）：将一部分医疗费按工龄和年龄定额发给职工，个人负担少量药费（一般为15一20%），节约全部或部分归己，超支部分报销，（2）现行经费来源不做大的变化，合理调整经费标准，（3）将医疗费发给享受单位包于使用，超支视情况给予补贴；（4）将医疗费包干给医疗机构，超支由有关单位负担或分别负担，结余留用，（5）改革报销制度。这些改革办法，在免费医疗制度的不同环节上初步引入了费用观念和职工自我保障观念，改善了费用机制，为全面进行医疗制度的改革提供了有益的经验。但是，这些改革缺乏统一的规划和引导，有的地方把医疗费全部分包给个人、有的把医疗费视同福利费大部分发给职工，企业办医疗保险的状况没有根本改变，实际上仍失掉了医疗改革社会化的意义，影响了职工保险工作的有效开展，也使企业的负担加重，抑制了企业的发展。

（二）现行劳保医疗制度存在的问题

1.医药费普遍超支，成为制约企业发展的瓶颈。1980年，广东省总工会、广东省劳动局等单位调查了全省1811个基层企业，结果表明，平均医药费开支730.9万元，占工资总额的7.08%，比规定高1.58%。据对江门市22家企业的调查，1989年，医药费开支约占福利基金的88.1%。中山市总工会对239家企业的调查表明，1990年上半年，100％的企事业单位医疗费超支，少则20-30%，多则300%。医药费的普遍超支，挤占了其他福利费，成为企业发展的重大包袱。特别是老企业和大企业，老龄工人多，医药费开支数目惊人，而人数较少的中小型企业只能应付一般的疾病开支，一旦遇到医药费开支大的危重患者，往往无力负担起医药费，职工的基本医疗无法保证。

2.管理体制不完善，有关部门各自为政，缺乏宏观协调，以致造成药价飞涨，药品和医疗资源浪费、支出不合理等状况。据物价和医药部门统计，近几年来，医用商品和中西药品涨价幅度从113％至386％不等，1989年与1985年相比，有80％的中药涨1~3倍，有360多种常用西药涨价1~2倍；医用商品，如手术器材涨价171%，酒精涨价255%，棉花纱布涨价181%。据对江门市22家企业的调查，1989年，它们的医药费超支部分有35.29％是由药品涨价造成的。而对于药品生产厂家来说，由于商品经济的冲击，药品利润微薄，特别是一些常用药品近85％以上是亏损产品，企业难以生存和发展，不得巳或是涨价，或是对常用药、疗效不高药用异型包装、日用品包装搭配出售，增大医药费开支6无论哪一种都对医疗改革不利。此外，医疗单位开人情方、开大方，多收费、乱收费。“无病当有病医、小病当大病医”的现象也比较普遍而严重。据对广州市7家医院的抽查，发现超标准收费的有20多项。医院实行“国家定额补贴、增收节支提奖”以后，有些医院巧立名目，采取多开药品有15%,—18％乃至30％的批零差价；有些医院购入大批按规定自费的滋补药品，甚至非医用商品也用不同方法和渠道给病人报销。1982年3月，财政部等四部门联合颁布了《关于重申不得用公费医疗劳保医疗经费报销自费药品和非治疗性商品的规定》，但由于执行不严、缺乏监督和约束，目前这种现象还严重存在。另外，有些医院动辄对病人作先进医疗设备检查，如核磁共振、CT、ECT、碎石机、直线加速器、彩色多普勒检查或治疗等，其检查或治疗费用少则几十元，多则上千元。据广州市某区统计，1989年作CT检查的人数比前年增加2倍多，其中许多人做CT检查是不必要的。医疗机构从福利型机构变成盈利型机构的趋向，客观上助长和强化了收费不合理现象，与企业控制医药费存在着严重的矛盾。

3.现行的企业转诊、报销和医药费使用制度存在较大的沥洞。由于对转诊、报销凭证的审查不够严格，加上没有有效地实行“双处方”和核查患者就医证制度，使医疗享用人员和医疗单位对费用超支和药品浪费均不负经济责任，一方面出现了乱开药、乱收费现象，另一方面造成“一入拿药、全家享用”、冒名就医等现象。目前施行的定额到人、节余归己、超支或住院留医仍由企业报销的做法虽然对节约药费、减少浪费收到一定效果，但也带来一些问题：一是促使职工有病不看，小病拖大、轻病拖重，贻误就诊时机、增加企业负担；二是发医药费在无病时可挪用，在药费超支时又无法解决，失去医疗保障作用；三是造成工人与企业、企业与企业之间的医疗待遇不统一，出现新的矛盾。1982年20月，省总工会、省劳动局、省财政厅三个部门联合印发了《关于加强劳保医疗制度管理的意见》，明确要求纠正上述现象，粤府(1983年）222号文件也规定：不得将医药费全部发给职工个人包干使用，但有些企业有令不行，这一现象仍普遍存在。据对中山市100个单位的调查，仍有60%的单位实行定额包干，有26％的单位实行实报实销，但大多反映越来越难坚持，只有14％的单位让职工负担20   30％的医药费。另据对江门22个企业的调查，仍实行医药费个人包干的企业约占78.5%。

4.社会化程度不高。目前，企业劳保医疗基本上实行“企业保险”，没有统一的管理机构，在制度上也没有体现医疗保险应有的社会化属性，形成了自行制定土政策、土制度，造成不同企业待遇上存在差异的状况。特别是那些停产半停产企业、经济效益差的企业以及部份三资企业的职工，有病往往得不到及时治疗。企业办医疗，也给有些企业不合理地降低或取消职工应享有的医疗权利提供了机会。据对中山市   239个单位的调查，有10％的在职职工和7％的退休职工有病得不到治疗保障，因这类问题上访的事件经常发生。另据对乐昌县12家企业的调查，有8家企业存在有病职工的医药费得不到报销的现象。

（三）造成上述弊端的主要原因

1、制度的滞后与缺位。现行的劳保医疗制度是在产品经济时代制定的供给型的保障体制。随着整个社会经济体制逐步向有计划的商品经济方向的转变，医药生产部门和医疗单位自身的改革，不可避免地会带来诸如卫生材料涨价、医院管理费用提高、用药结构变化以及药品涨价等现象，结果必将造成提取比例低于实际开支以及经费来源和分配不足等问题。相比之下，以前的劳保医疗制度显得滞后，因此必须作适应性调整，使劳保医疗制度与其它方面的改革相适应和配套，避免因制度的缺位而酿成大的社会问题。另外，由于没有健全的立法，没有适时地改革现行的劳保医疗制度，在管理体制上又缺乏宏观协调，因而造成各自为政的脱节状态，造成互相哄抬、增大企业和个人负担的恶性循环。医疗、药品、经费管理上的缺陷更强化了劳保医疗制的弊端。

2.国家财政对医疗机构的经费补贴不足，医务人员工资等个人收入偏低，也是造成医疗机构把福利型机构变成盈利性机构，进而造成医德、医风不正的原因之一。目前，国家实行对医院经费补贴一定三年不变的政策，实际上使医院在经济上形成了承包的局面，走创收之路，而收入之源又绝大部分来自企业职工患者，这就与企业控制医药费上涨产生矛盾。有些企业为了摆脱财政负担，又自己设立医疗机构，遏制超支状况，结果又造成医疗机构重复的局面，互相矛盾、对抗，难以理顺关系。

二、可供选择的几种改革方案

医疗保险一直是国内外有关部门和人士探索的热点问题，同时它又是一个难点问题。国内有些省、市（如江苏、天津）巳进行了劳保医疗制改革的探索和试点，采取的主要方式是统筹式，即由各级劳动保险公司负责统筹。西欧一些国家（如法、德、比、荷等）采取的主要方式是保险式，其资金来源主要靠投保人交纳的社会保险税，英、丹、意等国医疗保险的资金来源主要靠国家的税收；有的地区参照基金会的方式确定了“医疗福利基金会”制度。归结起来主要有以下几种方式：

（一）保险式。即将职工（通过企业）的医疗保险与其责任结合起来。企业和职工逐月向（医疗）保险公司交纳一定数额的医疗保险金，保险公司根据投保企业职工的医疗费用情况，按规定标准支付医疗费用等。其优点是社会化程度高，便于集中社会资源，风险分散，公正性强，能增强职工的责任心。但在目前职工保险意识不强的情况下需逐步创造条件实施。

（二）基金式。即通过建立职工医疗福利基金来保障职工医疗福利的改善。基金来源于企业和个人。企业与个人每月按相当于工资总额的一定比例或一定数额向医疗福利基金会交费，基金会再按规定标准把这笔基金用于参加医疗福利基金的职工。基金会还可接受捐赠。

（三）统筹式。即由各级社会劳动保险公司统一负责征集、管理和使用医疗保险金。与职工退休金统筹类似，根据以支定收、略有节余的原则，由企业按职工工资总额的一定比例交纳保险税金，再由劳动保险公司按规定标准把保险金拨给参加统筹的职工。这种做法具有行政约束力，但从养老保险来看，存在较多问题，受到企业负担的抑制和职工心理的抗拒。

由于劳保医疗改革牵涉面广，积重难返，因此必须作为一个系统工程进行综合改革。分别确立过渡期和远期目标，有计划、有步骤地实行，先局部后整体，先试验后推广，逐步到位，逐步完善。就我省的实际情况来看，劳保医疗制度改革的方向应是：综合治理，同步改革；先实行医疗福利基金制，建立大病医疗基金，可先在大企业行业系统、中小企业以市、县为单位试点，然后逐步过渡到社会医疗保险统筹制度。

三、建立职工医疗福利新机制的几点建议

（一）建立职工医疗福利新机制的原则

I. 在减轻财政负担的前提下，使职工医疗福利水准逐步提高，既体现国家、集体的责任，个人也应负担一部分费用，强化职工的费用意识和自我保障意识，保障职工享有医疗为辅的多层次、多渠道的社会医疗保险制度，这是建立新机制的前提。

2.社会事业社会办。职工医疗保险是全社会的问题。随着我国职工队伍年龄老化的加快以及疾病谱的变化（心、脑血管老年性疾病和癌症发病率的上升），医疗问题益发突出，它与每个职工切身利益息息相关。据广东省总工会的抽样调查，有57.3％的职工担心失去医疗待遇，有62.7％的职工认为必须改革现行的医疗制度。因此，医疗保险必须引起全社会的重视。另一方面，由于它是一个线长、面广的问题，需要社会各方面的关心和扶助，需要集中社会资源、动员社会各方力量对医疗对象及时、有效地施以扶助，真正做到“病有所医”。

（二）建立职工医疗保险新机制的建议

I.建立统一的管理机构，变企业办医疗保险，为社会办医疗保险。各级政府可成立专门的保险事业局（或委员会，办公室），负责制定有关政策措施和制度、实施管理，加强对保险资金的征集、管理、使用，可先在市大企业或行业试点，有步骤地进行。在保险事业局（或委员会）下成立专门的医疗保险公司。

2.改变经费的来源渠道，建立职工医医疗权利是法律赋予的权利。《宪法》和企疗保险基金。基金由国家、企业、个人共同《企业法》对此都作了明确规定。在社会主义初级阶段，社会生产力还很低，完全依靠国家财政解决，必将使整个经济发展受到限制。据劳动部统计，1988年，全国为职工开支的医药费为135.4亿元，比1978年增长451%。因此，改革应从实际出发，本着有利生产、保证医疗、严格制度、克服浪费的原则进行，另一方面，劳保医疗是一种自助和互助的社会事业，个人负担少盈医疗费，可增强职工的自我保障意识和费用意识，也可逐步缓解国家企业财政的沉重负担。逐步实施职工医疗费由国家、企业、个人三方面合理负担、以国家、企业医疗保险为主，群众互助筹集。一是扩大基数，即改变原来的基本工资总额的5.5％为全部工资总额的5.5%；二是提高比例，即将目前企业福利基金的提取比例由11％扩大为14%。三是将医务人员工资与医疗机构经常费从医疗费中剔出去；四是在工资、物价关系没理顺前，仍维护现行规定不变，即不扩大基数、不提高比例、不减少开支项目，超支数由税后留利中弥补。从目前的情况看，第一种方案比较可行。

3.实行职工看病少负担医药费，进一步试行和完善医药费与个人利益挂钩的办法。根据目前我省的实际情况，有必要制定统一的职工负担医药费收费标准，考虑工龄、不同种类的医疗费用等参数确定详尽的报销制度。确定收费标准必须充分考虑职工的收入水平和承受能力，特别是对离、退休职工、体弱、长期患病、重病职工应区别对待，给予照顾。除门诊挂号费、自费药品由个人自负外，门诊住院药费个人自负不应低于15~20%；住院床位费个人自负不应低于2~5%，个人自负额超过本单位年人均工资的2％至5％部分（按全省人均工资144元计，也就是33.6元至59元）可在医疗保险基金中报销；如确实需要，而个人负担又很困难，可由本单位另行给予补助。另外，在企业内部加强管理，定朋公布医疗费用超过一定限度的职工名单，诞高医药费占用情况的透明度，对注意节约者予以奖励。同时要求挂钩医院实行“处方制度”，加强对转诊患者费用的监督。

4.逐步将定点医疗改为企业与医疗机构实行“双挂钩”签定合同的办法，不仅治疗挂钩，费用也挂钩，把一部分或大部分医疗基金拨给挂钩医院，实行经费包干，节余归医院。作为过渡办法，促使双方共同控制费用的积极性，理顺目前紧张的关系。

5.综合治理、同步改革。政府对涉及劳保医疗的部门要实行倾斜政策，给予大力扶持。同时加强对医疗机构、药品产供销、劳保医疗单位和个人的管理。目前，对各级医疗机构的药品消耗总金额、主要贵重药品的数鼠、门诊和住院药费平均负担、大型医疗设备的使用率和阳性检业率实行“指标控制”的办法；改变医疗作风，坚持因病施治、合理收费；坚持核查患者就医证制度；会同卫生、物价、工商、税务等部门对医药市场进行检查整顿、对伪劣药品和药品购销中的不正之风进行清查和惩处。严格执行药品价格分级管理的规定，控制价格上涨福度。药价调整，医药经营主管部门应及时公布，防止价格混乱。劳保医疗部门、卫生、物价、税务等部门应经常抽查，及时发现问题，不断完善劳保医疗管理制度的综合协调功能。

6.由政府有关部门（卫生、劳动、财政、审计、税务等）和工会等组成班子，起草医疗保险的条例或规定，明确劳保医疗的实施范围、管理体制、集资方式、交纳医疗保险的原则、条件和办法、各类医疗项目的享受条件，违反规定的惩处和争议的处理程序等，做到有章可循、有规可依。

具体实施步骤：

社会保险有三种形式：一种是强制性保险，一种是自愿性保险，再有一种是社会救济（或称社会援助）。在目前我国经济不发达，职工工资低(1989年人均每月基本工资144元），自愿保险意识不强的情况下，新型的劳保医疗保险机制必须重点体现强制实行为主的原则，既保证“病有所医、克服浪费”，又兼顾到公平与效率原则。根据我省目前的实际情况，劳保医疗新机制的建立可分两步走：

第一步是在企业中实行“基金式”医疗杻利体制，制止包干制的做法。在这一步，可先以大企业、行业系统、中小企业以市、县为单位进行。基金来源是，把原医疗费占基本总额的5.5％改为占全部工资收入总额的5.5%。据测算，按这个比例筹集医疗费，与目前职工实际医疗费开支差不多。建立基金制，在企业内部调剂平衡，可解决现在“大病不能医＂的问题。同时建立大病医疗基金。基金可接受捐赠，也可通过义演义卖等等活动积累基金。同时让职工负担少量医疗费（可按现行比例不变）。

第二步，逐步过渡到社会统筹式。即由企业和职工个人分别交纳一定数额的医疗保险统筹金给医疗保险机构，由各级医疗保险机构统一使用。具体可采取强制投保和自愿投保两种方式。企先按规定比例交一笔保险费，这笔钱同时又是储金，按照保险利率每年复利一次，待职工有病时使用。企业不再是社会保险的管理单位，其唯一义务就是依照法律和法规按时交纳医疗统筹金，实现职能转化。

这种新机制与旧机制相比具有如下优点：

一是改变了劳保医疗企业化的弊端，克服企业管理混乱的状况，保证劳保医疗保险逐步向社会化方向转变，有利于政企职责分开，增强企业的活力。

二是改变各部门、各环节相互脱节的现状，从宏观上加以协调、衔接，保证“病有所医、克服浪费”原则的实现。这对于减少不必要的开支、改善目前医疗费严重浪费的状况大有裨益。

三是体现了国家、集体、个人三方面的责任，体现了社会事业社会办的原则。对于缓解国家、企业的财政负担也将起一定的作用。

四是为医疗保险事业的全面社会化、制度化奠定基础，对于稳定职工生活、保证改革的顺利进行起推动作用。

以上分析是对现行劳保医疗制度改革的初步探讨。全面地评价和改革劳保医疗制度仍有待社会各方共同探讨、协同努力。劳保医疗问题得不到合理地妥善地解决，也会成为我省社会经济发展的障碍和财政的包袱，进而影响企业的发展和社会的稳定。