广州市企业离退休人员医疗保障研究（续）

三、企业医疗制度改革的一些尝试

鉴于上述存在的问题，企业医疗制度改革势在必行，改革的重点在于医疗费用负担的分配和社会化统筹管理两个方面。就广州市而言，90％以上的中小企业对劳保医疗制度进行了不同程度、不同形式的改变，作出了一些具体的规定。主要包括医疗费用包于制、按工龄或年龄长短控制医疗费用，个人负担部分医药费用等措施。

在这些改革中，广州市有线电厂1988年以来实行的医疗管理制度成效颇佳。这一制度包括合理确定医疗点、就诊原则以及医疗费报销的规定等几方面。其中医疗费报销规定：职工（含退休职工）个人医疗费需自负小部分，具体如职工门诊医疗费个人自负10%，住院医疗费（除手术费外）个人自负5%。退休职工门诊费个人自负5%，住院医疗费个人全免。全体职工在厂医务室看病免费。扣除自负部分后的医疗费用再按职工工龄长短分三个档次报销(16年以上者为100%,8年以上者90%;9年以下者80%）。对患精神病、癌症者予以工伤待遇，对于法定职业病、传染病的开放期以其他危重病人，由厂医疗领导小组根据实际情况决定减免个人医疗费负担。实行个人自负部分医疗费后，核发职工（含退休人员）个人自理医疗费一年共24元。在这一制度实行之前，全厂实行医疗费包于制，即每位职工每月6元，

自包医疗费，住院则由广包。结果职工小病就住院，增大了医疗费开支，医疗费完全自包后，厂里无法统筹，造成职工个人医疗费负担苦乐不均现象。新的制度实施表明，医疗费用开支能得到有效控制。

除有线电厂等个别企业规定退休人员支付少量门诊药费外，大多数企业对于退休人员原则上是100％报销医药费用。这与离退休人员医疗费用过速增长的势头难以控制可能不无关系。此外，当前企业的这些改革，还只限于解决医疗费用负担分配问题，减轻国家和企业的负担，控制医疗费用的不合理增长。但是，另一个重要问题，即医疗保障和社会化问题仍待解决，这对一些中小企业以及老企业，效益不佳的企业尤其是一个突出的问题。

值得一提的是，广州市二轻局从1988年10月开始，针对本系统集体企业不够稳定、退休职工医疗难以有效保障的问题，在本系统中对集体所有制企业职工实行了医疗统筹的尝试，至今巳有两年多了。其经验对于本市国营企业退休人员医疗统筹工作的开展，极有借鉴意义。

目前，市二轻系统集体所有制职工有28800余人、加上原属二轻系统，现巳划出的服装公司和万宝集团公司参加，统筹人数达36000余人，约占全市离退休人员的十分之一。其统筹项目包括在本企业或指定医院治疗时所需的门诊治疗费、手术费、住院费、输血费、医疗上所需的检查、检查费等开（不包括按规定自费的部分）。因工伤残后退休人员的医疗费用由企业负责，不参加名筹。统筹基金的来源最初规定由职工工资总额提取2%、按当年当月利润总额提取3%,业按上述规定提取医疗费统筹金，在企业营业外列支。统筹工作由局退休职工管理委员会办公室负责，统一筹集、统一管理、统调剂使用。

但是由于近两年来医药费用成倍增长，开支大增，加上1989年的经济波动，业效益大减，由利润总额提取的基金减少。这样一增一减，造成统筹基金严重超支。阳千此，现在准备对统筹金的来源作些调整，取消原定从利润中提取的部分，改为在职工资总额和退休职工工资总额中提取，并术应提高比率（将拟提高到9.5%左右），争取做到收支平衡并略有盈余。

市二轻局的这一改革，改变了以往“位保险”的现状，向着保险社会化迈进了步，保障了退休职工老有所医的利益，解了他们的后顾之忧，做了一件大好事，但是也应看到，二轻系统医疗统筹的社会化口度及其承受风险的能力还是很有限的，应：打破行业、系统的界线进行统筹管理。另外，在基金来源和提取比率上还有待实践过程中进一步完善。

在广州市以外，上海市早于1985年便始在城镇中独立核算、自负盈亏的合作社禾和合作性质的集体企业职工中试办医疗险。投保人每月每人缴纳了应保险费，被险人在保险期间患病，可以到指定的医院扩诊（急飞多除外江医药费用的70%由保险公司支付，投保人自负30%。到1986年，全共有2079个单位投保，参加者3万余人，险收入337万元。尽管这一保险并未实行一离退休人员，其经验也是值得借鉴的。

四、关于建立我市国营企业离退休人员医疗保险制度的设想

要从根本上解决企业医疗费用负担苦乐不均、中小企业大病治疗难、以及切实保障离退休人员的基本医疗等问题，唯一的出路是建立医疗费用统筹管理的社会保险制度。

建立这一制度所应明确的指导思想是：既要保证在职和离退休职工得到普及的和及时的基本医疗，又要克服浪费、有效地利用卫生资源、有利于发展尚很落后的医疗卫生事业，还要使医疗费用支出与企业和国家实际承受能力相适应，有利千经济的发展。

医疗保险制度应当遵循以下一些基本原则：其一，与经济和社会发展相适应的原则。医疗保险的各项规定要与本市的经济承受能力、群众的心理承受能力以及本市医疗保障的需求相适应。由于保障的标准具有不可逆性，因此，开始时标准宜低不宜高，以保证最基本的医疗水平做起，盐力而行，循序渐进，不能超越国家、企业和个人的承受能力。

其二，效率优先，兼顾公平的原则。坚持以较高的经济效率带动社会公平的发展。在考察经济承受能力时，优先考虑发展生产的需要，把医疗保障的经济支出控制在合理的水平，以保证经济的健康发展。在处理权利与义务的关系时，可以考虑建立一种以投保金额为基础的级差保险制度，把将来享受医疗保险的待遇与自与积累的医疗保险金数量相联系，从而增强群众的自我保障意识，避躺在社会保障制度上吃“大锅饭”的现。另一方面，也要坚持社会公平原则，妥菩处理医疗保险制度建立时巳到离退休年龄勺职工的医疗问题，使他们同样能够享受到疗保险的权利和待遇。

其三，权利与义务统一，个人、集体、家三者合理负担的原则。对于在职职工，应当强调先尽义务，后享权利，权利与义务相统一，每人只有参加医疗保险并积累了一危的医疗基金，才能享受相应的医疗待遇。同时，企业和国家也共同分担部分医疗费用的开支。

其四，保障基本医疗的原则。医疗保险作为社会保障体制的有机组成部分，其通行的原则既不是在初次分配中的按劳分配原则，也不是按劳分配领域中的延伸，而是“在保障社会成员基本生活上人人平等”的社会公平原则。因此，医疗保险制度运行的目标应是解决社会矛盾，保障社会成员的基本医疗条件。针对目前社会存在的突出矛盾，应当首先在国营企业中建立大、重病治疗以及离退休人员的医疗保险制度。随着经济的发展，再逐渐扩大保险范围，增加保险内容。

其五，科学计益和系统控制的原则。医疗保险制度的建立是一项宏大的系统工程，它涉及到个人、企业和国家三者治疗基金的提取比例，医疗费用开支增长的各种社会和经济因素的预测以及在制度运行之后对其进行校正、调整、控制等等。因此，必须建立一套有效的科学计量和系统控制的方法。

医疗保险制度的建立是一个逐步发展的过程。近期目标主要是建立有利于保证医疗、加强管理、克服浪费的机制，使医疗费用超高速增长的势头得以控制在合理的范围内，并为向社会保险制度过渡创造必要的条件。

在实现近期目标的基础上，进一步建立起大病、重病的医疗保险项目以及企业离退休人员的医疗费统筹，促使风险平均化，提高医疗保障的社会化程度，缓解目前部分企业医疗费负担困难的问题。

长远目标是建立起大社会化的、使在职与退休职工的医疗、劳保与公费医疗乃至包括城镇乡村的医疗融为一体的医疗保险制度。

根据上述指导思想和原则，从我市的具体情况出发，对国营企业离退休人员医疗保险制度的建立提出以下初步方案：

1.保险对象本市国营企业离休、退休人员。病退、退职、因工伤残人员由企业另行规定医疗待遇，不列入本保险对象。

2.受保条件本制度实施时巳办理完离退休手续、并按规定交纳保险费者，在职职工按规定交纳保险费，在其巳达到国家规定的退休年限并办理完退休手续之后。

3.就诊原则根据保险对象的实际情况，选择医疗站、卫生院和省市的医院各一所定点治疗。因病情需要转院并由主管医院开具转院证明者除外。

4.保险范围 根据“保障基本医疗”的原则，并就老年人的生理特点等实际情况，对于医疗项目作出具体规定，凡属一般保健项目不应纳入保险范围。

5.基金来源 将全民所有制企业医

疗费全部由企业现收现付的办法变为离退休入员医疗保险金由国家、企业、个人三方合理支付的办法，建立职工个人缴纳医疗保险金制度。国家通过医疗费税前列支的办法，或在基金的保值、增值方面争取银行优惠利息的办法，以及国家财政的专项扶助等办法，分担部分开支；企业根据在职职工和退休职工人数，按一定比例提取医疗保险基金；个人交纳部分保险费用。此外，通过基金的银行利息，购买债券的利息以及其他投资活动所获得的增值部分，也是基金来源的一部分。

6.基金的提取   坚持“以支定筹，略有节余”的原则，在科学计量，系统控制的前提下，按照合理的比例分配个人、企业和国家三者负担的医疗保险费用（譬如，个人承担20%，企业和国家各承担40%）。此外，还可以考虑以“储备基金制”为主的形式，辅之以“现提现付制”，即对在职职工提取一定比例的医疗保险金，到职工退休后，医疗保险金不够支付的部分，依旧采取现提现付制计提。

7.级差医疗保险待遇在兼顾社会公平原则，保障基本医疗的前提下，考虑到企业和个人经济方面的差异，以及对于医疗保险待遇的不同要求，可以将投保金额分为三个等级，根据金额的不同，退休后享受不同的医疗待遇。

8．医疗保险费用的支付医疗保险统筹管理机构根据实际情况确定出定额标准后，把经费拨给指定的医疗单位管理，经费节余可获奖励，经费超支则按比例由医院和保险机构负担。离退休人员每年由保险机构一次性发放一定数额的门诊医药费，离退休人员平时出诊，自负5％的医药费。住院和大病、重病费用全免。

9.抚恤费投保人员在其还未退休前死亡，保险机构将其投保金总额作为抚恤费一次性给予其财产继承人；退休人员死亡，保险机构按全市人均医疗费开支数额和死者退休年限，计算其医疗费开支，将其投保金余额以抚恤费方式一次性给予其财产继承人，个人超支部分由保险机构负担。企业投保的余额归保险机构管理。

10.管理机构建立在市劳动部门管理下的离退休人员医疗保险公司（或可与负责退休入员生活费统筹的部门合二为一），统一管理医疗保险事务。并且应当与市卫生部门通力合作，有效地管理好医疗费用的开支，控制其增长速度。

（执笔：郭凡）