广州市职工劳保医疗的现状、问题及改革设想

根据《中华人民共和国劳动保险条例》建立起来的企业劳保医疗制度，对保障职工身体健康，促进生产力的发展起到了重要的作用，一直被职工视为社会主义优越性的具体表现。但随着经济体制改革的不断深入，企业劳保医疗制度与发展变化了的形势越发显得不相适应。尽管不少企业巳一再降低《条例》规定给职工享受的医疗待遇，但医疗费严重超支的情况没有得到遏止，医疗费赤字持续上升，有的企业巳到了无法承受的地步。究竞问题的症结何在？劳保医疗如何才能走出困境？去年八月，市总工会、市劳动局对我市职工劳保医疗情况进行了抽样调查。这次调查分企业单位、医疗单位、药品生产销售单位三种类型进行。历时两个多月，共走访了工交、基建、财贸、农林水利和越秀区等8个系统30个企业，还走访了5间医院、2个药批公司和4间中西药厂。召开各种类型人员座谈会69个，其中职工300多人，企业和医院管理人员400多人。收回调查统计表格39份。经过多次研究分析，对我市职工劳保医疗状况巳有了基本了解，并据此提出一些改革的设想。

一、现状、问题与原因分析

（一）基本情况

这次调查的30个企业中，能提供完整数据的有29个企业，根据这29个企业调查，1990年6月底在职职工数共30693人，享受家属劳保医疗人数共14355人，离退休职工人数共10880人。1987年到1990年上半年，累计开支离退休职工医疗费是1409.72万元；在职职工及家属劳保医疗费开支2622.47万元，超支达1160.27万元。从调查数据反映的趋势看，29个企业的职工人数逐年递减，三年来巳减少了9.29%，但医药费支出总金额却从1987年的511.7万元增至1990年上半年的467.24万元（按一年计算则为934.48万元）增加了82.62%，超支金额也逐年上升。29个企业中，广州发电厂三年半来在职职工数只增长1.18%，而医药费开支却上升了287%;人民造纸厂职工总数下降了8.33%，医药费却上升了219%；穗声服装厂职工数下降319%，医药费却上升了391%。

（二）主要问题

1.劳保医疗费用开支的严重失控，影响了职工其他福利事业的发展。企业的福利基金，除用于医药费开支外，还要担负兴建宿舍、困难补助、食堂用具购置、托幼事业及房租水电、独生子女“三优“补贴等多项职工福利事业的开支。29家企业三年来医药费实际支出数占计提福利费工资额的平均比率是9.86%。到1990年上半年，医药费用开支在计提福利费工资总额5.5％以内的仅3家，超出的有26家，其中超出11%（即全部计提福利费比例）的有15家。这就说明，多数企业的医药费用占用了福利费的大部分或全部，挤掉了企业其他福利事业的资金，因而直接影响企业的凝聚力和向心力。虽然第二步利改税后增加了企业福利基金项目，但如果企业效益差或出现亏损，医药费超支造成的影响更大。

2.医药费严重超支巳给企业带来沉重的经济负担，有的巳影响到企业的设备更新、维修和再生产，以至危及企业的生存和发展。对于医药费严重超支，而其他福利项目又填补不了的企业，多是采取福利费赤字挂帐处理，实际上是占用了企业的其他资金（按财务制度规定是不允许的，因此多数企业不愿披露超支部分的开支渠道）。明确表示有占用企业其他资金的有8家。如广州某橡胶厂因医药费超支而占用企业其他资金就达79.8万元，另外一家橡胶厂占用更新改造基金75.16万元，致使几年来制鞋模具的更新换代项目也没有资金进行。上述只是近三年来的数字，如把企业历年超支数累计则占用更多，而且今后还有继续占用的趋势，照此下去后果不堪设想。

3.企业退休职工医药费开支急剧增加成为企业重大负担。1990年上半年与1987年相比，29家企业累计离退休职工增加16.49%,离退休职工与在职职工的比例逐渐缩小，87年为1:3.62,到90年上半年巳缩小到1:2.82。在一些老企业，甚至出现退休职工比在职职工多的状况。三年半累计医药费平均月支出数，在职职工是16.25元，离退休职工是33.33元，是在职职工的2.05倍。退休职工医药费按规定是在企业“营业外支出”项目列支，冲减销售利润。实行利改税后，企业或利交所得税后，有生产发展基金、福利基金和奖金分成，退休职工医药费开支增加就泪对减少了企业的留成基金，影响企业发展祖自我更新改造能力。对亏损企业来说，退休职工医药费在营业外开支，增大的亏损额没有拨补，只能挂帐处理，占用企业其他资金，使企业的负担更重。

4.由于现行的劳保医疗制度社会化程度低，部分职工的医疗权益受到影响，成为影响职工队伍稳定的潜在因素。现行的劳保医疗制度实际上是“单位保险”，即医疗费用的提取和使用都是以一个企业为核算单位，因此难以建立有效的集中抵御风险的机制，其弊端在效益差的老企业和中小企业表现得更为明显，遇患大病、重病，企业本身很难承受。某工模具实业公司去年1-8月份，还有60多位职工的3000多元医药费未能报销。有的退休职工回单位几次还报销不了照药费，直接影响退休职工生活。为了缓解矛盾（实际上是转嫁矛盾），有不少单位实行从5元到20元不等的医疗费定额包干，造成职工个人医疗费负担苦乐不均。据统计，1989年我市医院一次诊疗费最高是18.7元，最低12.8元，定额医疗费仅够看一次病或不够看一次病，年老多病职工叫苦不迭。现行劳保医疗的弊端巳不同程度动摇了职工对社会主义优越性的认识，成为职工队伍中潜在不稳定因素。

（三）为缓解矛盾而采取的一些措施

为了缓解企业医药费急剧上升造成的矛盾，这次调查的企业都对劳保医疗制度进行了不同程度的改革。主要有几种类型：一是虽然仍按劳保条例规定执行，但从制度措施方面加强了管理，这类型单位占20.7%；二是定额包于，节余部分或全部归已，超定额部分按工龄确定报销百分比，采取这种形式的单位占55.2%；三是按工龄长短分档次按比例报销，属这种类型的单位占20.7%；四是实行门诊医疗费定额包于，超定额自理，住院费用根据工龄按不同比例报销，采取这种形式主要是个别经济效益差的单位，占24%。实行上述改革虽未能从根本上解决问题，但对增强职工的费用意识，减少开支，克服浪费起到了一定作用。当然医疗费用的不合理压缩也直接影响部分职工的防病治病。

为了抵御风险，有的行业还建立了医疗互助基金。最先是越秀区工会针对区街工业经济底子簿的情况，与区政府一些部门建立了区救急济难基金；越秀区饮食公司对职工重病实行费用统筹；以小型集体企业为主的市二轻局，也由工会主持成立了职工福利互助基金。这些基金为一些暂时无支付能力的重病职工伸出了援助之手。但是，越秀区救急济难基金不过8万元，实力最大的二轻局福利互助基金也只有24万元。该系统有155个企业，这次调查的2个企业，三年半医疗费累计超支巳达49.13万元，使人有怀水车薪之感。

（四）主要原因分析

企业劳保医疗费用急剧上升巳成为一个错综复杂的社会问题，必须实行综合治理方能凑效。劳保医疗费急剧上升的原因是多方面的，有合理的，也有不合理的，有主观的，也有客观的，具体来说，有几方面：

1.根本原因在于政策、体制方面

(1)有关政策规定巳不适应医疗事业和劳保医疗的发展。现行企业医药费的来源，是按工资总额（不含奖金）的5.5％规定提取的，这项规定实行了四十年，没有根据医疗卫生水平的发展及社会消费水平、物价、企业工资总额变动情况而进行调整。企业医药费提取规定与企业医药费实际支出数的不断增长是不相适应的，且差距越来越大。

(2)现行的职工劳保医疗制度与有计划的商品经济不相适应。现行的卫生体制与职工劳保医疗制度是由战争年代的供给制沿袭下来的。随着经济体制改革的深入，医院正在逐步从有计划的产品经济的“供给型”向有计划的商品经济下的“供给经营型”转变。在新旧体制交替的过程中，由于包括价格改革和劳保医疗在内的各种配套改革措施未能跟上，加上一些医院及医务人员受商品经济的消极因素影响，医德医风不正，导致企业劳保医疗费急剧上升。

(3)企业劳保医疗缺乏社会性的管理监督机构。在我市，公费医疗有公医办管理监督，而企业劳保医疗就没有设立这类机构，只是由企业“各自为政“自己管理。近年来，企业劳保医疗费用急剧上升的一个重要原因是医疗服务的提供者和享受者均无需承担经济责任。企业在注意到这一问题后，也只能是对“享受者”加强监督管理，由于受监督管理的职权、范围等限制，这种管理也是很软弱的。面对医疗服务的提供者的监督就更无能为力了，对社会上各种不良风气防不胜防，发现问题也投诉无门，眼看企业职工的利益受到损害也亳无办法。

(4)企业劳保医疗改革仍未有一个机构去统筹研究和规划。如前所述，企业劳保医疗的管理是各自为政的，但是企业劳保医疗制度改革是一项复杂的系统工程，政策性很强，涉及面很广，如果由企业各自为政，孤军挺进，实难奏效。但至今市里仍未有一个领导机构或指定部门指导、规划和统筹企业劳保医疗改革事宜。

2.企业方面

(1)企业内部医疗制度管理不完善。有的企业未能充分发挥劳动鉴定委员会的作用，对一些病愈或伤愈的职工没有及时作出病伤鉴定终结，以至无病、无伤长养，不仅浪费医药费，而且在职工中造成不良影响。有的企业医务室管理比较混乱，药品控制不严，也造成不必要的浪费。

(2)有的措施实施起来顾此失彼。由于挂钩记帐单弊端不少，有的企业采取自费看病凭单报销的办法，结杲不少自费药变成公费药照报不误，而单位却很难核实。

(3)职工中患重病、慢性病的比率增高。目前职工患重病、慢性病主要是肾病、肝病、肿瘤、冠心病等。这次调查的某塑料薄膜厂只有职工250多人，而患各种重病、慢性病的就有40多人，占全厂职工人数的16%。某软管软轴广1988年在职职工全年支出医药费20.4万元，其中住院费用开支11.72万元，占全年医药费总支出57.39%。该厂当年应提取医药费仅6.2万元，实际超支14.2万元。

(4)企业实行承包经营后，群众性的体育活动不如以前广泛。加上对职工缺乏经常性的防病治病的宣传教育，职工自我保健意识不强，主要表现在一些效益好的企业，因看病和病休均要扣奖金，一些职工小病不注意治疗终酿成大病。再加上环境污染等因素，导致职工身体素质下降，医疗费用增高。

3.职工方面

由于受平均主义“大锅饭”思想影响，在部分职工中存在几种心理：其一是超前消费心理。主要表现是检查要CT,吃药要进口等等。其二是保险心理。明明在单位医疗室便可治好的病也非要到大医院就诊不可，明明在一家医院巳确诊无病，还非要经多家医院作同样的或多项检查进一步确诊才觉保险。其三是攀比心理。这次调查有几家企业曾实施公布职工医疗费开支情况，本意是通过舆论起到相互监督作用，但结果适得其反，不仅没有起到监督作用，有的职工反认为自己少花医药费是吃了亏。其四是实惠心理。有的职工认为花上两角钱挂号费，可得十多元或几十元药材补品，胜过升一级工资，即使要自付部分药费也还是化算的。五是“钻空子”心理。有的职工钻改革不同步和管理不善的空子，一家几口，谁的单位100％报销就由谁负责开药。有的甚至用记帐单冒名顶替。

4.医疗部门方面

实行经济体制改革后，国家对医院的财政拨款逐年弱化，促使医院从“供给型”向“供给经营型”转变，而实现这一转变的主要形式则是承包。医院实行承包后，大大调动了医务人员的积极性，使困扰广州市民多年的挂号难、看病难、住院难的问题得到了缓解。在增加医务人员收入的同时，也使医院环境得到改善，设备得到更新、医疗水平不断提高。总之，医院承包的成绩是有目共睹。但毋容讳言，医院实行承包由于各项改革配套措施跟不上，如制约机制不健全，医疗服务收费偏低而未能同步改革等等。医院实行承包后，努力在扩大医院服务方面挖潜，工作量成倍增加，但由于服务收费标准提高不多，医院服务的收益占医院总收入的比例仍微乎其微，可卫广大医务人员付出的巨大劳动价值并没得到应有的体现。但药品销售价则可随市场价格而升降，甚至药厂让利销售的药品医院仍可按原零售价出售。这就使得医院的药品收入占全院业务收入的比例高达50-70%。药品价格上涨过猛，无疑是劳保医院严重超支的重要原因。由于药品销售仅是医疗服务过程中很小一部分工作，付出的劳动不大，而药品收入却在医院总收入中占如此大的比例，这就使医院产生急功近利的思想，不管是否真正需要，尽量多开药，开贵重药，开滋补药；造成许多不必要的浪费。此外，医院引进先进的医疗检测手段对提高诊疗水平无疑起了很大作用，但由此而引起的滥用高级检验设备，也造成了很大的浪费，还有，医院承包后虽然也制定了各种各样的制度、规定，但管理不严，监督无力，一些医务人员医德医风不正，也是造成劳保医疗费严重超支的原因之一。

二、关于职工劳保医疗改革的一些设想

《中共央中关于制定国民经济和社会发展十年规划和“八五”计划的建议》和《中共广小11市委关于制定广州市国民经济、社会发展十年规划和“八五”计划的建议》均已提出了改革医疗保障制度的要求，改革现行的劳保医疗制度，使之与有计划的商品经济相适应巳势在必行。改革的方向是建立社会化程度较高的医疗费用统筹管理的社会保险制度。要达到这一目的，当务之急是要建立一个高层次的、权威性的领导机构，直接领导和规划我市医疗保险制度的改革。改革的领导机构建立后，按照局部改革必须符合社会总体改革要求，必须与其他改革相配套的原则，具体可考虑分三步走。

（一）近期目标

针对现行体制的弊端，改革的近期目标主要是从加强管理入手，使医疗费用超高速增长的势头得以控制，并为向医疗保险制度过渡创造条件。

1.由政府牵头建立有效的管理监督系统，可单独设立劳保医疗管理委员会，或由劳保医疗和公费医疗组成统一的医疗管理机构。该机构有权对医疗单位（包括与企业挂钩的部队医院）、医药销售单位的药品购销范围、医疗收费标准执行情况，对医疗单位和企业执行劳保医疗人员享受范围、经费开支范围情况以及职工医药费报销情况等实行检查监督。各区、县、局（总公司）也应成立相应的机构。发现问题要追究当事人责任。企业患者也有权对医疗机构实行控告监督。

2.制定全市统一的劳保医疗规定（有关规定要下发至企业单位），使医患双方均有章可循。其内容应包括享受劳保医疗待遇的范围；劳保医疗证的领发、补发和注销；劳保医疗经费的开支范围；劳保医疗的管理以及劳保医疗工作的奖惩等等。劳保医疗的有关规定应与公费医疗的有关规定相统一，以免执行时出现矛盾，同时也有利于克服职工的“不公平”心态。

3.恢复和健全职工及职工家属凭证（带相片）定点就医制度。通过对医疗单位的整顿，恢复和健全三级医疗制度。充分发挥企业医疗所（室）和卫生院的作用，以改变市级医院和卫生院忙闲不均的现状。企业医务室工作人员应努力提高自身业务素质，真正发挥初级医疗的作用。要加强对医务室的管理，凡由医务室开出的中药处方，有条件的单位应由医务室工作人员统一到定点药店领取，以方便职工和堵塞按中药处方金额换取补药的漏洞。

4.加强对职工的思想教育，使其珍惜劳保医疗制度，自觉遵守劳保医疗的有关规定。教育职工增强自我保健意识，积极组织职工开展群众性的体育键炼和预防保健工作，增强职工体质，减少疾病发生。教育职工增强费用意识，继续推行和进一步完善医药费与职工个人利益适当挂钩的办法。要做好医疗保险制度改革的宣传舆论准备，以引起社会和职工群众的重视，改变由国家全部包下来的旧观念。

5.要完善医院承包责任制，明确规定承包的范围。要整顿医疗秩序，研究制定各类疾病的用药、治疗规范和收费规范，严格执行省、市物价局、卫生局制订的医疗收费标准，不得擅自提价和巧立名目乱收费。医务人员要树立良好的医德、医风，树立全心全意为人民服务的思想，改善服务态度，提高医疗质量，坚持医疗原则，自觉纠正和抵制不正之风。药剂人员要把好定价、发药关，抵制一切不符合规定的处方。医疗单位除小卖部外，不得经营和销售营养、滋补药品和药品以外的其他商品。医生不得利用病员处方搭开自己所需的药物。要根据病人病情严格掌握检查项目，并应严格按照规定的程序办理。不作不必要和重复的检查。凡能用常规检查达到诊断目的的，不得任意选用特殊检查。要根据病情把好住院关，不该住院的不应允许住院，不得挂名住院，不得随意延长住院时间。

6.改革药品的产销体制。对治疗性药品的生产应采取计划调节与市场调节相结合的方法，合理定价，严禁乱涨价和搭配销售。市物价和药品生产经营部门要严格控制药品价格的上调幅度，药品价格调整时，医药经营主管部门应及时公布，   以防价格混乱。严格区分内外销药品的包装，应向医疗单位提供大包装和简装药品，以降低医疗成本。严禁异型包装、用日用品包装和搭送各种物品。坚决取缔药品销售中搞回扣的陋习。

7.三资企业、乡镇企业也应参照劳保医疗的有关规定，承担一定的责任，让其职工享受一定的权利。

（二）中期目标

中期目标主要是在加强管理的基础上，逐步实行在职职工大病医疗费统筹和退休职工医疗费统筹，也可一步到位，实行在职职工（含家属）和退休职工合二为一的劳保医疗费统筹，可先在市属国营企业中试行，积累经验再扩大覆盖面（如条件成熟可在近期目标先实行退休职工医疗费统筹）。为建立社会性的综合保障制度奠定基础。

1.建立职工劳保医疗保险费用统筹管理制度应遵循的基本原则：

(1)坚持职工医疗保障与经济和社会发展相适应的原则。医疗保险的各项规定要与本市的经济承受能力以及本市的医疗保障需求相适应。由于保障的标准具有不可逆性，因此，开始时标准不宜过高，从保证最基本的医疗水平做起，量力而行，循序渐进，不能超越国家、企业和职工个人的承受能力。

(2)坚持在发展生产的基础上，保障基本医疗的原则。只有生产发展了，才能建立雄厚的物质基础，职工的基本医疗才能得到保障。因此在考察经济承受能力时，优先考虑发展生产的需要，把医疗保障的经济支出控制在合理的水平，以利于生产的健康发展。同时，在制定劳保医疗保险制度的各项规定时，应坚持“在保障社会成员基本生活上人人平等”的社会公平原则，保障社会成员的基本医疗条件，特别要妥善处理医疗保险制度建立时巳到退休年龄的职工的医疗问题，使他们同样享受到医疗保险的权利。

(3)权利与义务统一，个人、集体、国家三者合理负担医疗保险费用的原则。职工医疗保险制度应该是一种强制性的社会保险制度。对于在职职工，应当强调先尽义务，再享权利，权利与义务相统一。每人只有参加医疗保险，积累了一定的医疗基金，才能享受相应的医疗待遇。在处理权利与义务的关系时，还可考虑建立一种以投保金额为基础的级差保险制度，把享受医疗保险的待遇与自己积累的医疗保险金数量相联系，多投保多享受，从而增强职工的自我保障意识，避免躺在社会保障制度上吃“大锅药”。

(4)科学计量和系统控制的原则。医疗保险制度的建立是一项宏大的系统工程，它涉及到个人、企业和国家三者医疗基金的提取比例，医疗费用开支增长的各种社会和经济因素的预测以及在制度运行后对其进行校正、调整、控制等等。因此，必须建立一套有效的科学计噩和系统控制的方法。

2.建立管理机构应建立在市劳保医疗管理机构领导下的职工劳保医疗保险机构，统一管理医疗保险事务。

3.劳保医疗保险基金的来源。将全民所有制企业医疗费全部由企业负担（家属半费负担）改为职工医疗保险金由国家、企业、个人三方面合理支付的办法，建立职工个人（含家属和退休职工）缴纳医疗保险金制，最好与工资改革同步进行，把部分医疗福利金变暗补为明补；国家通过医疗费税前列支或在营业税分流一定比例作为职工医疗保险专项拨款等办法，分担部分开支；根据企业在职职工和退休职工工资总额，按一定比例提取医疗保险金；个人（含家属）缴纳一定的保险费用。此外，通过基金的银行利息、购买债券的利息以及其他投资活动所获得的增值部分，也是基金来源的一部分，还可考虑在福利奖券收入中分流部分资金作为劳保医疗基金。

4.劳保医疗保险基金的管理。可考虑建立由职工劳保医疗保险机构、医疗单位和职工个人共同参与管理的新型的管理机制，以调动各方面的积极性，以利于克服目前存在的管区管药与管钱相脱节而造成的弊端。劳保医疗基金按当年的预算分为住院、门诊两大类，由劳保医疗保险机构留40％作为住院费用统筹开支；60％为门诊经费，由医疗单位（企业挂钩医院和医务室）和职工个人各分管一半。职工就诊通过缴纳部分医疗费（现金）从而介入医疗单位的管理和监督，医疗单位通过管理部分劳保医疗经费从而增强自我约束意识。

5.增设级差医疗保险待遇。在兼顾社会公平原则，保障基本医疗的前提下，考虑到企业和个人经济方面的差异，以及对于医疗保险待遇的不同要求，可增设家差医疗保险待遇。即把投保分为基本保险（或称强制保险）和自愿保险两部分，前者是必须参加的保险，金额由企业和职工本入按规定缴纳；后者以自愿为原则参加。同时为了鼓励职工多投保，可考虑职工交纳一定的保险金，企业或国家再为其付同等数额的保险金。根据投保金额的不同，从而享受不同的医疗待遇。

（三）长远目标

长远目标是建立栠医疗（含公费医疗和劳保医疗，甚至包括城镇和乡村医疗）、工伤、待业和退休养老为一体的全方位的综合社会保险；设立专门的保险管理机构，以社会保险代替企业保险；匿盖面从各种经济形式、各种用工制度的职工，到个休私营者都能享受不同层次不同程度的社会保险，从而使社会主义制度的优越性更充分地显示出来。

为了使各项社会保障制度得到法律保隙，结合我市实际情况制定的各项社会保障的规定，应通过人大使其成为地方性法规，从而使我市的社会保障制度纳入法制轨道，得到法律保障。目前应通过人大或政府逐步制定职工医疗保险、工伤、待业、住房、退休养老等有关规定，并在实践中不断完善，成熟一个通过一个，逐步形成我市的地方性社会保障法规体系。