东莞市企业医疗制度改革情况调查

今年五月下旬，市总生活女工部对市供销社、市饮食服务公司、市二轻集团工业公司、市粮油总公司四个系统企业职工医疗保险状况和报销情况进行了调查，了解分析当前企业医疗制度改革的情况及存在问题，研究提出了进一步搞好医疗制度改革的意见和建议，现将调查情况综合如下：

—、基本情况

这次调查了市直四个系统138家企业，共有在册职工7993名，其中女职工3270名，离退休职工7736名，参加市医疗保险统筹的有12083人。这些企业均按市标准890元的4%为个人缴费基数，大病按社保局规定的病种进行报销，门诊则根据各企业经济效益而定。职工因病或非因工负伤停止工作医疗期间，在6个月内，由企业发给本人工资100%，二轻系统一些单位发工资70%。在整体上，患病职工在病假期间都有生活保障，在医疗制度改革中，职工普遍理解支持企业，易于接受。

二、医疗情况

针对企业医疗费用不断上升，负担日益加重的情况，从1992年开始，市直企业先后实行医疗制度改革，打破劳保医疗制度的“大锅饭＂，从138个接受调查企业的悄况分析，报销办法不一，综合起来，大致有以下几种。

（一）门诊类。

l、定额包干，超支自负。即在职干部、职工、离退休人员不分档次，由企业结合实际，统一发一个基数，每人每月10—110元不等，超支自负，这类企业有66个，占被调查企业总数的47%。

2、按工龄分档次包千。即按职工工龄分三至五个档次限额包干。在职职工每人每月20一130元，离退休人员每人每月30-160亢不等，这类企业有18个，占调查企业总数的13%。

3、门诊实报实销，这类企业有1个。

4、门诊药费按比例报销，即凭药单惯60%-80%不等，这类企业有4个，占调查企业总数．2%。

5、门诊全部自费没有报销。这类企业有2个。

6、门诊包干，年终结算，超额自负。利每人月30一120元不等，这类企业有47个阜位，占被调查企业总数34%。

（二）住院类

1、实报实销。即按社保局规定报销部分外，余额由企业全报。这类企业有4个，调查企业数0.2%。

2、按社保局规定报销，本单位不予补卧这类企业有18个，占 调查企业数13%。

3、住院费按比例报销。即除按社保局扩定报销60一70％外，余额由企业报10%-20%，个人自付10%—20%，这类企业有ll6个，占凋查企业奻84%。

三、问题与建议

我市从1997年开始按《暂行规定）（东莞[1996]94号）和《实施细则》（东社保[1996]10号）正式实施社会医疗保险皿对我市范围内的所有企业、企业化管理的单位的全部职工（含固定工、合同工、临时工、离退休人员）、城镇个体工商户，及其直系亲属均参加因疾病住院的基本费用实行社会统筹。门诊医疗费暂不列入社会统筹范围，l997年我市又颁发了《东莞市医疗救济基金管理暂行办法》，成立了东莞市医疗救济基金会，对本市范围内尤支付能力而突发急、危、霾病，或遭受重大伤害的职工群众进行救济。上述这些医疗制度改革和措施，进一步完善了社会医疗保险制度，分担了医疗风险，均衡了企业负担，解除职工、离退休入员后顾之忧起到了积极的作用。粮食储备局反映属下莞城粮所离退休职工比较多，有184入，在册职工123人，计算每月需缴费12566.8元，而企业一年在社保局报销药费30一40万元，认为参抓保险好处多，均衡企业负担，大受欢迎。

近几年来，我市虽然在实施社会医疗保险刮度中做了大量的工作取得了一定的成效，但也存在着一些问题和面临较大的困难，主要表现在：

l、企业负担重。按照我市医疗保险规定，对在职职工，由单位按上年度社会平均工资总硕4%，离退休人员5％缴纳保险费，这对企业来说，是一笔负担很重的费用。市饮食公司在册职工337人，退休职工518人，在职职工月人平均工资722元，工资达不到市标准，但佣需按市规定890元计提缴费35.6元，离退休44.5元，一年缴费共420578.4元，该公司因市建需要拆迁凤凰酒店和椰林餐厅，使公司年纯收入减少120万元，致使没有工作安排的限工有150人，加在近年经济效益大滑坡，98年亏损400多万元。在这种情况下，企业沉重的医疗费，成了一个包袱。市饮食公司99年5月经申请社保局批复人平按800元计提买保检。市二轻系统29个企业普遍反映，从99年7月1日起医疗保险缴费凋整为930元，全系统参加医疗保险有6065入，加上社保局近期还有规定临工工作半年以上的单位要为其购买五种保险。这大笔费用，使企业更是不堪重员，意见比较大。

2、社保局报销病种范围窄，报销金额比账。职工反映患病住院，社保局规定只局限四个病种可以报销，而且是报60％至70%。二轻系统一年大概有100人住院，除保险局报销部分外，其余药费自己企业要负担百几万。樟木头粮所离休干部黄彪患肺癌花费37万元，社保局只报了15万元，而企业需要负担22万元。供销社离退休人员35人，98年药费开支了21万元，还有一些患严重慢性病的职工，自已到药店买药，每月的药费开支最少也要600—700元。市饮食公司有三个职工患了精神病，20多年没有上班，公 司一年需要负担他们的药费2.5万元。市供销社30个基层社有八成单位是门诊医疗费包千，长此下去，病人和企业叫苦连天。

3、社保局报销不及时，解释不够好，不耐心，企业有意见。反映报销少则一两个月，长则几个月。

4、医疗部门存在医风不够正，药费昂贵现象。职工反映一剂感冒药都要儿十元，小病随便打针，随便开药，加大药费开支。还有住院重复检查，未正式看病，诸如检查费、验血费等基本费用就巳花费了二、三千元。还有做手术医生收红包，开药收回扣等等，严重损害了职工群众的利益。

分析企业几种医疗改革制度，各有利弊。如何能做到使职工病有所医，又能使企业减轻医疗负担呢？我们认为，关键在于进一步改革，对此，提出一些建议。一是建议医疗部门要建立一些规范化管理的医院，象香港的公立医院一样，按病入需要实行一条龙服务。保险部门则同医院挂钩，既使病人得益，保险部门也减少麻烦；二是保险部门多开设几家医疗费报销点。如石龙、虎门能否设点办理或分系统分战线报等；三是建议扩大病种报销，可按病种不同定出相应报销比例；四是保险部门缩短报销时间，方便职工和企业报销；五是市加强对医疗部门的管理和教育，要有一套严格的医疗管理制度和必要的社会监督；六是卫生部门应考虑到退休职工、下岗职工的医疗费给予优惠等等。

（执笔：黎冠群）