关于广东工会推进“住院二次医保”的调研报告

党的十八大报告明确提出，要全面建成全覆盖、保基本、多层次的社会保障体系。我国医疗保险改革实施后，保障了职工的基本医疗需求，但是基本医疗保险待遇与职工的就医需求之间仍存在差距，尤其是超过基本医疗保险报销和封顶线以外的个人自付医疗费来源，成为职工的热点难点问题。2014年开始，省总工会连续两年每年筹措资金约3000万元，在全省开展为职工购买“在职职工住院医疗综合互助保障活动”（以下简称“住院二次医保”），职工参保后因病住院治疗可享受医保统筹基金个人自付部分80%的“二次报销”。“住院二次医保”已实施两年多，我们对全省互助会代办处以及参保的企业和职工开展“住院二次医保”专项调研，结合各地市汇总结果进行分析，具体情况如下：

一、基本情况

（一）参保创历史最佳水平。“在职职工住院医疗综合互助保障活动”自2013年10月启动，在2014年8月省总开展“住院二次医保”活动后冠名为“住院二次医保”。省总开展“住院二次医保”活动前，参保累计人数为12.6万人，收保费1176.2万元。在活动开展后，省总连续两年筹资共6000万元用于为职工购买和补贴职工参保，截至2016年6月，全省各级工会带动和发动职工参保累计人数达167.3万人次，收取保费1.55亿元，同比增幅分别为1330%和1320%，参保人数和保费金额大幅增加。同时，职工受益面也迅速扩大，全省已累计27423名职工受益，发放互助金共计3528.4万元，人均1287元。“住院二次医保”参保创历史最佳水平，职工互助保障事业迅猛发展。

（二）受惠企业大部分为国有企业。根据调研结果显示，受惠省总补贴购买“住院二次医保”的企业将近80%为国有企业。由于此次省总补贴购买“住院二次医保”的对象为全省已建立工会组织并按要求足额上缴工会经费的用人单位职工，因此符合补贴购买条件的对象大部分是国有企业，绝大多数的民营企业由于没有建立工会组织、没有上缴工会经费或者不想增加企业运营成本等原因，没有参加省总开展的“住院二次医保”活动。

（三）参保员工以年龄大、中低收入为主。从调研结果来看，参加此次“住院二次医保”活动的占较大部分的是年龄大的员工，其中40岁以上的就占到约六成左右，并且接受调研的参保员工普遍收入较低，平均月收入为3200元左右。根据没有参加“住院二次医保”的员工调研分析，他们大多是二十五六岁出头，刚参加工作没多久，暂时还没考虑得很长远，认为手续比较繁琐，所以没有办理。而有的则表示因为名额有限，单位优先给工作时间长的员工补贴购买，自己因为工作时间不够，没有符合单位设定的条件，自费参保又觉得不划算，所以就没有参加“住院二次医保”。

二、主要成效

（一）普惠服务效果明显。“住院二次医保”活动实施以来，职工受益面迅速扩大，赔付率逐步上升，两年受益人数就超过了开展十五年的大病互助保障计划受益人数的两倍，大大减轻了职工患病住院的医疗负担，受到了职工和企业的热烈欢迎。如：广东省盐业集团一职工因患白血病住院，受领了“住院二次医保”互助金4.1万元；潮州市堤防局一名职工不幸意外身故，该职工家属领取了意外身故互助金4万元；茂名热电厂一名职工得了脑梗死多次住院治疗，工会互助会两次及时将“住院二次医保”互助金共计6.4万元送到他的手上，当他领到互助保障金时十分感动，热泪盈眶地说：“以前我们是担心万一身体有毛病没钱治疗，现在工会有了‘住院二次医保’我们就放心了，感谢工会组织，感谢互助保障。”企业也表示十分欢迎“住院二次医保”补贴购买活动，不仅减轻了员工的医疗负担，也增加了企业员工的凝聚力和归属感。即使还没参保的员工，在调研中也表示，“住院二次医保”很受欢迎，如果明年还有补贴购买活动，自己也要积极参加。

（二）以送带扩效果明显。继省总每年投入3000万资金开展“住院二次医保”之后，全省各地工会也纷纷自筹资金，用于购买或补贴职工参加“住院二次医保”，加大对职工互助保障工作的力度。一是各地级市总自筹资金。如深圳市总筹集2110万元，分别向25万名职工每人购买一份“职工医疗互助保障”和2万名女职工每人购买一份“女职工安康互助保障”；茂名市总筹集130万元、河源市总筹集38万元、东莞市总筹集13万元分别向1.7万名、1500名和1000名市困难职工购买“住院二次医保”；中山市总筹集300万元、顺德区总筹集近50万元分别补贴4万名、6500名职工参保“住院二次医保”。二是带动县区、镇总工会筹集资金。如清远市总联同三个县区筹集280万元，向职工购买多项互助保障计划；江门市总联同区、镇工会三级工会筹集共50万元，参保总量达100万元。三是带动企业为职工承担参保费用。调研结果显示大约85%的企业都承担了参加“住院二次医保”个人自付部分的20元费用。即使是少数企业的员工需要自付20元，他们也表示十分愿意购买。四是获得当地政府部门支持。如河源市总推动“住院二次医保”纳入市政府年度“十件民生实事”之一；梅州各县区总积极向当地政府争取1:1配套和多渠道筹措配套资金；珠海市总积极探索与市人社局合作的工作发展新思路；南海区总获区委区政府批示，区直属机关实现全覆盖。省总工会带动全省各级工会、企业为职工购买“住院二次医保”，全面推行工会服务职工普惠化、常态化、社会化。

（三）改进创新效果明显。自实施“住院二次医保”以来，我们根据实际操作中企业和职工的反馈意见，以职工需求为出发点，不断总结经验，改进提升，尽最大努力服务职工，方便职工，让职工在活动中受益。一是优化理赔条款。“住院二次医保”原是参加全总互助会举办的项目，从2016年起改由省总统筹安排，增加活动的灵活性和方便性；降低企业参保条件，由原来的人数100人以下全员参保调整为50人以下全员参保。二是扩大保障范围。由原来两项仅针对职工大病的互助保障，增加了住院医疗互助保障和意外伤害互助保障，形成职工医疗互助保障体系，基本涵盖了职工医疗方面的各项保障。三是简化参保手续。取消受益面不大、操作繁琐的“门诊特病”、“大额补助”和“大额救助”互助金。四是提高报销比例。“住院医疗互助金”由“个人自付部分的医疗费的70%”调整为“首次80%，第二次70%”；将“住院津贴”的报销天数由“第4天起计算”改为“实际住院天数计算”。

三、存在问题

（一）总体赔付率偏低。自从省总开展“住院二次医保”以来，保障责任到期的“住院二次医保”赔付率约为50%，对比全总开展的互助保障赔付率70%，仍然属于相对偏低的。一是由于活动开展尚处于起步阶段，赔付率不稳定。根据保险行业特点，刚起步的保险头两年赔付率都不高，一般在第三年会逐步上升。目前2015年保障责任仍在履行，受益人数仍在快速上升，每月近两千例的赔付案例，每月到期赔付率正在上升。二是由于患病职工“即使生病也尽量不住院”的心理，使得符合“住院二次医保”报销条件的人数较少。三是由于基层工会服务不到位，即使省总分配了补贴购买“住院二次医保”名额并给职工办理了相应手续，部分基层工会并没有及时告知职工已经参保和具体理赔条款，导致部分职工甚至不知道自己已经参加了“住院二次医保”。

（二）部分职工对理赔条款有误解。调研中，少数职工提出“住院二次医保”报销比例较低，并没有宣传的80%那么高。这是由于“住院二次医保”政策性和专业性较强，职工不好理解，加上宣传不到位，容易使职工对理赔条款产生误解。职工住院时，个人承担的住院费用是由医保起付线的费用、自费药的费用和医保统筹基金个人自付的费用三个部分组成，“住院二次医保”只对其中的“医保统筹基金个人自付的费用”进行报销。宣传中，我们为了简单易记，宣称“职工因病住院可以享受医保自付部分80%的‘二次报销’”，所以部分职工误认为只要是自己个人支出的全部费用，都可以报销80%，从而产生了误解。

（三）参保覆盖面不够广、发展不均衡。一是参保总量占比少。截至目前全省参保人数167.3万人次，只占全省2700万工会会员的6.2%，占比还相当少，覆盖面还不够广。二是各地区之间发展不均衡。珠三角地区如深圳、佛山、珠海等地互助保障工作基础好，但受医保报销比例高的影响，“住院二次医保”吸引力不大；潮汕地区受文化忌讳的影响，接受度不高；而以粤东梅州、粤西茂名、粤北清远为代表，单位、职工接受度高，参加踊跃。三是各产业单位之间发展不均衡。全省以党政机关、事业单位、国企为主要覆盖对象，而非公企业则参保程度较低。

（四）代办机构工作人员紧缺。“住院二次医保”业务量、工作量大，尤其是各市总代办处、县区代办点工作人员配备不足，难以应付日益增加的业务量。代办机构工作人员多为公务员、事业编人员兼职，难以调动工作积极性。少数聘请的工作人员由于工作量大，待遇低，导致流动性大。各代办机构工作人员紧缺，职工理赔不够及时，职工等待报销的时间较长，严重制约“住院二次医保”发展。

四、对策建议

（一）继续开展“住院二次医保”补贴购买活动，形成长效机制。自从省总工会开展“住院二次医保”活动以来，广大职工纷纷表示热烈的欢迎，并且也从中受到益处，切实减轻了职工的医疗负担。目前，我省职工“住院二次医保”还处于起步阶段，各地区、各产业单位之间发展还不平衡，参保覆盖面还不够广，需要省总每年继续加大力度开展“住院二次医保”活动，以点带面，以送带扩，加强领导重视，形成合力协作，不断总结完善，建立长效机制。制定切实可行的方案，加大对欠发达地区的支持力度，公平合理地向资金实力薄弱但需求大、热情高的地区适当倾斜，解决职工最关心、最直接、最现实的问题。

（二）加强宣传，引导职工正确理解理赔条款。针对目前部分职工对“住院二次医保”理赔政策和条款存在误解的情况，有针对性地加大宣传力度，制作清晰明了、通俗易懂的宣传介绍，引导职工正确理解相关政策条款。加强传统方式的宣传，运用各种报纸、电视、宣传海报、宣传册子、讲座、研讨会等方式进行广泛报道和宣传，同时结合“大数据”和“互联网+”趋势，利用官方网站、微博，打造微信公众平台“广东职工互助保障”和手机终端APP，点对点发送短信等互联网新技术手段，与时俱进，创新方式，发挥优势，结合实际开展宣传发动工作，让更多职工对“住院二次医保”有更准确的了解、理解和认可。

（三）加强互助保障各级代办机构的组织建设。探索互助保障组织架构新模式，学习借鉴其他省市互助保障工作做法，由省级互助会直接配人，下级代办机构由上级互助会垂直管理，确保各级代办机构配足专职工作人员。或者参照广西互助会做法，人员由代办机构所在总工会招聘，工资收人由省级互助会进行补贴，确保工作人员的待遇收入。加强各级代办机构工作人员的业务培训，确保基层工作人员熟悉互助保障申请和理赔流程，提高赔付的效率，真正为职工做善事，做实事，发扬互助互济的精神。

（四）探索结余资金二次补贴职工办法。充分利用“住院二次医保”结余资金，探索为职工进行二次补贴新模式。为因病住院或遭受意外伤害造成生活困难的参保职工开展“二次慰问”活动，让部分患病职工在获得互助保障理赔后，还能得到二次补偿。如经过二次慰问职工后，资金还有结余，经专业测算无风险后，可按医保起付线的一定比例对参保职工进行二次补贴。

（五）实施“住院二次医保”心理保障增值服务。自从深圳富士康和广州本田罢工事件以来，心理健康问题已成为困扰各类职工群体的一大问题，为应对这方面的挑战，省总工会开始加强职工人文关怀建设，实施员工心理援助工程，取得了初步成效。“住院二次医保”有效地减轻了职工的患病医疗负担，与此同时，也需要从心理和精神层面给职工更多人文关爱，并实现工会服务从帮困补缺向普惠型发展。因此，建议扩大“住院二次医保”的保障范围，在“住院二次医保”的基础上，探索实施职工“住院二次医保”心理保障增值服务。充分利用“住院二次医保”结余资金和增加投入的资金，为职工补贴购买心理保障增值服务，提供以“心灵e站”APP为载体的线上心理服务（心理测评、倾诉咨询、情绪调节等）和线下心理服务（专业咨询、人文关怀探访疏导等），帮助他们解除生活困惑、提升心理健康水平、预防心理危机事件，提升职工生活工作的满意度与幸福感。

（六）研究对接省医保局数据。探索实现互助保障数据与医保局数据对接的可行性办法，实现“住院二次医保”理赔手续自动办理，可以最大限度简化参保和理赔手续。目前，省互助会已经和省社保局进行多次沟通，但仍无法达成一致共识。建议由省总主要领导牵头协调，努力推动职工互助保障工作向纵深方向发展。

（七）推动职工医疗互助保障工作纳入集体合同内容。调研中，有的职工表示非常愿意购买“住院二次医保”，即使工会不补贴自己全额购买也愿意，但是由于部分企业老板觉得没有购买的必要，而参加“住院二次医保”的前提是参加人数必须占到企业员工人数的80%以上，导致想参加的职工没办法参加。为此，我们将努力推动职工医疗互助保障工作纳入职工集体协商和集体合同内容，以平等协商的方式签订职工互助保障专项工作集体合同，避免由于企业单独一方拒绝参加“住院二次医保”而导致职工无法参保的情况，可以有效维护职工自愿参保的合法权益。